Cómo reducir la carga de trabajo de los médicos de atención primaria mientras mejora la atención
Cómo reducir la carga de trabajo de los médicos de atención primaria mientras mejora la atención

Cómo reducir la carga de trabajo de los médicos de atención primaria mientras mejora la atención

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Personal de HBR R/Reza Estakhrian/Getty Images

No hace mucho tiempo, muchos servicios, como la contabilidad fiscal, se prestaron episódicamente y en persona, ya que la mayoría de la atención médica sigue siendo hoy en día. Periódicamente, un cliente y un contador se reunirían, examinarían los materiales financieros y su situación y, al final del encuentro, concertarían una cita para la próxima reunión. Cada vez más, las visitas de contadores en persona han sido reemplazadas por reuniones telefónicas o web y software hágalo usted mismo como TurboTax. Todavía hay una necesidad de contadores y reuniones cara a cara, pero normalmente los contadores ahora requieren estas visitas solo para los casos más complicados que no se pueden gestionar con software o una llamada.

La atención de la salud ha demostrado ser resistente a una transición similar, aunque todos se beneficiarían. Mientras que algunos aspectos de la atención requieren claramente que el médico y el paciente estén en el mismo lugar al mismo tiempo, muchos demostrablemente no lo hacen. Sin embargo, incluso aquellas partes de la atención que podrían liberarse del consultorio del médico permanecen ligadas a ella, con horarios optimizados para la productividad de los médicos en lugar de lo que es mejor para el paciente.

En este artículo, identificamos las barreras que frenan la transición de la atención primaria episódica presencial a modelos innovadores que separan la atención de la ubicación y que empoderan a los pacientes para asumir más de su propia atención. Y describimos las medidas necesarias para superar estos obstáculos, reducir costes y mejorar la calidad.

Barreras a la transformación

Con la rápida expansión de la conectividad de la información, la atención médica requiere mucho menos trabajo práctico que antes. De vez en cuando, un examen o un procedimiento requiere contacto físico entre el proveedor y el paciente, pero muchos de los elementos importantes de la atención médica siempre se han producido a través de la comunicación oral sola y algunos otros, como hacerse medir la presión arterial o hacerse un análisis de sangre, pueden ahora con la misma facilidad. y ocurren con precisión en el hogar o en otro lugar fuera del consultorio del médico. Gran parte de lo que solía restringirse a entornos clínicos ahora, desde una perspectiva puramente técnica, puede manejarse remotamente.

Pero imaginemos que está listo para video o chatear por teléfono con su médico, reconociendo la conveniencia de no tener que salir nunca de su casa o esperar en una sala de espera. Desafortunadamente, es posible que su médico no esté tan ansioso por hablar con usted. Tres fuerzas evitan que la telemedicina alcance su potencial para transformar la prestación de cuidados: el exceso de carga de trabajo creado para el proveedor de atención médica, el probable cambio en el comportamiento de uso de la atención médica de los pacientes y la economía del reembolso.

Carga de trabajo del proveedor. Gran parte del pensamiento actual acerca de los nuevos modelos de prestación de servicios se basa en la noción de que el costo y la eficiencia de la prestación de atención se pueden mejorar dirigiendo a más pacientes a la atención primaria. El entusiasmo por este enfoque se deriva en gran medida de la idea atractiva y quizás nostálgica de que una atención primaria más integral y coordinada podría proporcionar mejores resultados a costos más bajos. De hecho, muchos esfuerzos de transformación de la atención médica se basan en vincular más estrechamente a los pacientes con los proveedores de atención primaria. La comunidad de atención primaria ha adoptado en gran medida estas ideas, tal vez porque refuerzan el valor y la centralidad de la comunidad en la empresa de atención de la salud. Las ideas también han sido adoptadas por los responsables de las políticas públicas, los planes de salud y el público en general.

Centro de información

Los médicos de atención primaria están acostumbrados a ser responsables de todos los aspectos de la atención de los pacientes. También se encuentran entre los médicos de menor costo disponibles. Tal vez por estas mismas razones, no hay muchas de ellas. Como resultado, ya están sobrecargados de trabajo. A diferencia de los cardiólogos u ortopedistas que pueden limitar su responsabilidad a enfermedades cardíacas o problemas relacionados con las articulaciones y los huesos y trilizar todos los demás problemas a los proveedores de atención primaria, esos proveedores no tienen refugio seguro. El menor reembolso y la necesidad de proporcionar una cobertura 24/7 que hace que un sistema basado en la atención primaria sea tan atractivo para los encargados de formular políticas y otras personas durante mucho tiempo ha demostrado ser una fuente de burnout y desafíos para lograr que los estudiantes de medicina elegir carreras en atención primaria. Lo último que este grupo de proveedores desea es más responsabilidad. Imagínese la demanda operativa si los proveedores de atención primaria también tuvieran que monitorear activamente los datos de salud de sus pacientes entre visitas al consultorio.

Desde esta perspectiva, el entusiasmo de los encargados de formular políticas y de los planes de salud por simplemente aumentar el acceso a la atención primaria como forma de hacer frente a los problemas de la prestación de servicios es un éxito. En lugar de hacer las reorganizaciones conceptualmente difíciles y desafiantes de las convenciones de los sistemas y las finanzas necesarias para transformar verdaderamente la atención, es más fácil sugerir un ajuste del sistema y alentar a los pacientes a utilizar más atención primaria, y dejar que la atención primaria se encargue de ella. Esa no puede ser la solución si, de hecho, los proveedores de atención primaria simplemente no pueden tomarla desde allí, ya sea porque no hay suficientes o porque no tienen el apoyo para hacer una cosa más allá de lo que ya están haciendo.

Consumo excesivo. El problema de la carga de trabajo se ve agravado por la respuesta probable de los pacientes a una mayor disponibilidad, como lo que los clientes de contabilidad fiscal y minoristas han disfrutado a través de canales digitales.

El viejo modelo de cuidado crea fricción entre la práctica y el paciente: las dificultades y retrasos en la programación de las visitas, la molestia de viajar a la práctica y esperar en la sala de espera, y la penalización de copays y coseguros hacen que los pacientes piensen dos veces antes de buscar atención en persona.

En nuestros estudios recientes sobre cómo los pacientes respondieron a la introducción de un portal que les permite enviar por correo electrónico preocupaciones de salud a su equipo de atención, encontramos que el sistema de correo electrónico que se esperaba sustituyera a las visitas cara a cara en realidad las incrementó. Una vez que los pacientes comenzaron a utilizar el portal, muchos comenzaron a compartir actualizaciones de salud y noticias personales con sus equipos de atención médica. Estos nuevos canales no mantenían a los pacientes fuera del consultorio; más bien, alentaban a los pacientes a visitar el consultorio con mayor frecuencia. ¿Qué médico descartaría el correo electrónico de un paciente que mencionara dolor en el pecho sin llamar al paciente para una visita en persona? Todo el mundo tiene altibajos en lo que se siente. A medida que esas bajas se vuelven más fáciles de informar, los médicos son alertados de más síntomas. La carga de la enfermedad no cambia, pero ahora los dolores y dolores reciben una mayor voz.

Sin las barreras a la atención presencial, cada mancha de la piel que se puede fotografiar y enviar electrónicamente corre el riesgo de convertirse en algo que los pacientes solían ignorar en una demanda de atención médica. Eso es bueno si lo que llama la atención es serio y de lo contrario se habría pasado por alto. Pero hay un adagio en medicina clínica: «El gran secreto, conocido por los internistas… pero aún oculto al público en general es que la mayoría de las cosas mejoran por sí mismas. La mayoría de las cosas, de hecho, son mejores por la mañana».

Reembolso de terceros. Un desafío fundamental en el diseño de nuevos modelos de prestación que dependan menos de encuentros presenciales es que gran parte del sistema de pago que financia los modelos existentes de prestación de servicios de salud se construye en torno a esos encuentros, lo que a menudo requiere el contacto en persona como condición para el pago.

Las aseguradoras de salud han creído desde hace mucho tiempo que hacer que las visitas presenciales sean un requisito de reembolso podría protegerlas del uso excesivo. Si usted hace que la atención médica sea demasiado fácil de conseguir — y sin duda sería más fácil de conseguir si fuera sólo una llamada telefónica o una aplicación de distancia — entonces usted tendría que desarrollar controles más estrictos para asegurarse de que la atención que se le brindaba era realmente necesaria. De lo contrario, el miedo va, cada dolencia menor cambia de algo que probablemente resolvería por sí mismo a un encuentro que crea una reclamación de seguro reembolsable. Históricamente, las aseguradoras de salud no tenían las herramientas necesarias para identificar y actuar sobre la diferencia entre la atención que vale la pena y la atención que no lo es. En cambio, dependían de ineficiencias del pasado que hacían más difícil obtener toda la atención médica, por ejemplo, al requerir visitas en persona incluso cuando los objetivos de la atención podrían ser más fácilmente lograda por una llamada telefónica. Este enfoque ha tenido la consecuencia secundaria de limitar la innovación en los métodos de entrega.

Requerir dicho contacto no sólo reduce el acceso y añade fricción transaccional, sino que también crea algunos incentivos perversos que realmente desalientan el uso de las rutas más eficientes para mejorar la salud. Por ejemplo, recientemente revisamos los pagos que deben recibir los oftalmólogos para realizar exámenes oculares para pacientes con diabetes. Estos se recomiendan anualmente para prevenir la ceguera relacionada con la diabetes. A los pacientes no les gustan especialmente estos exámenes porque requieren una visita separada y tienen sus pupilas dilatadas. La dilatación en sí toma algún tiempo, pero peor aún, conduce a medio día de luces brillantes y visión borrosa. Las tasas de adherencia son bajas, lo que sin duda contribuye a la ceguera que podría haberse evitado si más personas fueran examinadas.

Ahora, las nuevas cámaras con lentes especiales pueden proporcionar una visión casi equivalente de la retina sin dilatar las pupilas. Los pacientes no tienen que visitar al oftalmólogo. Simplemente ponen su barbilla en el dispositivo en una ubicación conveniente y en unos minutos las imágenes de alta calidad se pueden transmitir a los mismos oftalmólogos para su revisión. Con la nueva «visita», hay pocas esperas y ninguna visión borrosa. No es de extrañar que las tasas de detección sean sustancialmente más altas utilizando el nuevo método en comparación con el antiguo. ¿Deberían los pagos de estas dos «visitas» ser iguales o diferentes? Y si son diferentes, ¿cuál debería ser más alto?

En nuestra revisión, una aseguradora comercial normalmente reembolsaría alrededor de $254 por un examen de consultorio con fotografías retinianas — alrededor de $26 por las propias fotografías, además de algunas tarifas de servicios profesionales y de instalaciones. El mismo asegurador reembolsaría un total de sólo $16 (por las fotografías) si el servicio se realizara a distancia, sin que se permitiera ningún pago por la interpretación de las imágenes. Por lo tanto, el actual modelo de pago de terceros desalienta a los médicos a proporcionar una atención conveniente, de alta calidad y de bajo costo. Este es un resultado paradójico del plan de pagos, ya que el proceso remoto aumenta las tasas de detección, preserva la visión y las compañías de seguros son calificadas por su capacidad para atender esta necesidad. No sirve a ninguna stakeholder mantener esa diferencia de reembolso entre los exámenes de oficina y los exámenes a distancia.

Un camino a seguir

Nuestra opinión es que las concepciones tempranas de la salud conectada y la Hogar médico centrado en el paciente (PCMH) recorrió un camino defectuoso. Estos modelos se basaban en gran medida en la idea de que los beneficios se podían lograr mediante creciente las conexiones entre el paciente y el proveedor, a través de la participación frecuente entre el paciente y el personal clínico en una PCMH o iniciativas similares. Sin embargo, este enfoque acumuló más responsabilidad en un sistema de atención primaria ya gravado y era ineficiente porque no reflejaba las tendencias de hágalo usted mismo observadas en el comercio minorista, los viajes y las finanzas. Un modelo mejor podría haber tenido como objetivo disminución conexiones entre el paciente y el proveedor, sustituyendo otras formas de apoyo para asegurar resultados equivalentes o mejorados. Proponemos que los sistemas de salud necesitan reimaginar su relación con sus pacientes, lo que incluye evaluar cuidadosamente las crecientes cantidades de datos que producen y involucrarlos en su propio monitoreo y cuidado. Esto significa usar la tecnología para manejar las necesidades más simples, elevando al médico solo lo que no se puede delegar.

Obtener los datos correctos al destinatario correcto. El ciclo de atención al paciente implica bucles de retroalimentación: Se detecta un cambio en el azúcar en la sangre, el peso, la presión arterial o algún otro signo, y esa información desencadena una acción. Considere el poder de dispositivos móviles en tales bucles. Un escaparate para ello ha sido la aplicación Parkinson desarrollada por investigadores de la Universidad de Rochester. Utilizando los sensores integrados en los teléfonos inteligentes, los movimientos de los pacientes se pueden rastrear las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El movimiento lento o las asimetrías de la marcha pueden transmitirse al equipo de atención, proporcionando indicaciones de necesidades de atención mucho más fácilmente, y tal vez más sistemáticamente, que las basadas en evaluaciones físicas semestrales.

Innovaciones tecnológicas como estas son emocionantes, pero ¿el equipo de atención es realmente el receptor adecuado para toda la información que proporcionan? Y sólo porque la información se recopila a todas horas, ¿realmente tiene que ser analizada en (cerca) tiempo real? Imagine el trabajo de un médico de atención primaria que recibe datos de todos sus 2.300 pacientes.

¿No podríamos delegar parte del trabajo de cribado a los propios pacientes? Empoderar a los clientes con herramientas fáciles de usar transformó la información fiscal y las industrias de viajes. Si bien no esperamos que los pacientes seleccionen qué medicamentos para la presión arterial deben tomar, probablemente podamos descargar cantidades considerables de la monitorización y tal vez incluso parte del ajuste del tratamiento a ellos. La diabetes se ha manejado de esta manera desde hace tiempo, utilizando formas de autocuidado que han avanzado a medida que la tecnología de automonitoreo ha mejorado.

Algunas de las ideas comunes sobre las nuevas tecnologías de monitorización suponen que los médicos necesitan el mismo nivel de implicación con los nuevos flujos de datos que han tenido con la información de los pacientes durante todo el tiempo, como si el objetivo de la monitorización remota fuera dirigir más y más información al médico en lugar de usarla para empoderar a otros para asumir actividades que antes sólo los médicos podían hacer. Bajo el sistema antiguo, se evaluó la marcha del paciente en el consultorio, y el médico decidió si los ajustes del tratamiento se indicaban en base a eso. Ahora que la marcha se puede evaluar en otro lugar, debemos considerar si la información todavía tiene que ir directamente al médico. Probablemente sólo una parte lo hace.

La detección de un cambio en la marcha rara vez necesita desencadenar una llamada al 911. Es suficiente si esa información se integra en un informe que se pone periódicamente a disposición del paciente y del equipo de atención. Por lo tanto, la monitorización del paciente y el trabajo del proveedor pueden ocurrir de forma asíncrona, simplificando drásticamente el flujo de trabajo.

Del mismo modo, cuando una persona sana de otro modo muestra un aumento de peso de tres libras de un día a otro, podría reflejar alguna combinación de diferencias de medición y alimentación extra. Sin embargo, si un paciente con insuficiencia cardíaca muestra los mismos signos, la respuesta clínica debe ser diferente. La vigilancia de veinticuatro o siete pacientes crónicamente enfermos que ya requieren una alta vigilancia por parte del equipo de atención tiene mucho más sentido que hacer lo mismo para un paciente con buena salud.

Qué flujos de datos entrantes pueden ser por lotes en un informe de seis meses y qué datos justifican una visita de emergencia con el proveedor no deben decidirse de acuerdo con lo técnicamente fácil que sea transmitir la información al médico, sino más bien por las necesidades clínicas. Las mayores oportunidades provienen de aplicar sensibilidades clínicas, no técnicas, a estos desafíos: los futuros proveedores de atención primaria necesitan protocolos y reglas que automatizen el triaje continuo y la interpretación de los datos entrantes. También necesitan definir flujos de trabajo en los que el paciente maneja primero la atención inicial, tal vez con soporte automatizado; luego las excepciones simples son manejadas por técnicos y médicos extensores como PA y enfermeras; y las excepciones más complejas se elevan al médico. Eso no significa que todos los médicos estén trabajando en la parte superior de su licencia en todo momento, pero sí significa que el destinatario predeterminado para la información no es el médico y el predeterminado para el momento no es en este momento.

Involucrar a los pacientes en su propio cuidado. Una de las razones por las que la participación de los pacientes en su propio cuidado no se ha hecho más central para la atención de la salud es que simplemente facilitar la comprensión de la información médica y actuar sobre ella es a menudo insuficiente. Por ejemplo, recientemente completamos un estudio entre los pacientes con diabetes mal controlada en nuestras clínicas y encontró que incluso aquellos con diabetes durante muchos años no podían interpretar correctamente el significado de los niveles de hemoglobina A1c, la medida más comúnmente utilizada de control glucémico. Las pautas de diabetes definen un buen control como tener un A1c alrededor de 7 o menos. Pero nuestros pacientes que pensaban que tenían un «buen control» tenían un promedio de A1C de 9,8, y aquellos que pensaban que tenían un «control deficiente» tenían un promedio de 10,2. Las dos lecturas están cerca una de la otra, y ninguna es particularmente buena. Del mismo modo, los esfuerzos nacionales de etiquetado de calorías han sido en gran medida infructuosos, tal vez porque las razones por las que los consumidores no controlan la ingesta de calorías son complejos y tienen sólo en parte que ver con la información calórica malentendidos.

La suposición ha sido que un paso inicial esencial para empoderar a los pacientes es proporcionar retroalimentación de maneras que sean fáciles de entender y que den orientación sobre qué hacer con la información. Tales enfoques crecen a partir de modelos de comportamiento racional del paciente en los que los pacientes, una vez informados sobre cómo mejorar su salud, naturalmente hacen lo que se necesita. Pero el número de personas lesionadas en accidentes automovilísticos porque no llevaban cinturones de seguridad, que toman el tabaco aunque saben que el tabaco mata, o que no toman medicamentos una vez al día que pueden prevenir un segundo ataque al corazón revelan las limitaciones de este tipo de razonamiento. Incluso si fuera fácil proporcionar a los pacientes retroalimentación clara y educación, podría no llegar lejos.

En lugar de intentar simplemente educar a los pacientes para que fomenten las decisiones que promueven la salud, es mejor cambiar también el contexto o la arquitectura de sus vidas, haciendo que las buenas decisiones sean más automáticas, por ejemplo, con los impagos bien elegidos. Mejor ofrecer zanahorias con una opción para cambiar a papas fritas, por ejemplo, que al revés. De esa manera, los procesos de decisión que a menudo conducen a la gente hacia una salud peor, en cambio, los llevan hacia una mejor salud.

También podría parecer sensato simplemente hacer que sea más fácil o más divertido para los pacientes cuidar mejor de sí mismos. Pero mientras que una aplicación para administrar el cuidado de uno puede parecer inicialmente divertido, la novedad (y efectividad) desaparece rápidamente. En un piloto en nuestras clínicas, entregamos a pacientes con diabetes mal controlada y dispositivos inalámbricos libres de presión arterial alta para medir su presión arterial y azúcares en la sangre y les pedimos que los usaran todos los días. Dentro de los tres meses, los pacientes los usaron solo el 50% del tiempo; dentro de los seis meses solo el 30% del tiempo.

Una forma probada de mantener a los pacientes comprometidos es mediante el uso de incentivos financieros. Para muchas enfermedades crónicas con tratamientos eficaces (como hipertensión, hiperlipidemia, asma, diabetes, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar crónica), el ahorro de costos derivado de la mejora de la adherencia a los medicamentos puede ser sustancial, suficiente para justificar la concesión de grandes incentivos a los pacientes. Estos son más efectivos para inducir comportamientos deseables cuando los pacientes participan en loterías. Por ejemplo, hemos encontrado que un incentivo diario de lotería por valor de solo $1.40 aumentó la tasa de uso diario de dispositivos de monitoreo glucémico de 58% a 81% durante los primeros tres meses y se asoció con un mejor control glucémico.

Aprovechar las redes sociales de los pacientes también puede ser una herramienta eficaz de participación. Muchos pacientes tienen al menos un amigo o miembro de la familia que estaría dispuesto o incluso ansioso por ayudarlos a mejorar su salud y apoyarlos en sus objetivos. Hay muchas pruebas de que las personas están influenciadas por lo que hacen los que les rodean, y modelos exitosos como Alcohólicos Anónimos y una variedad de diferentes tipos de programas de tutoría de pares sugieren que incluso extraños pueden estar dispuestos a ayudar a otros a mejorar su salud.

Menos tiempo, mejor atención

Existe una gran industria de asesoramiento sobre la gestión del tiempo, diseñada para ejecutivos ocupados que buscan el control sobre las implacables demandas que enfrentan. Gran parte de los consejos tiene como objetivo ayudarles a reasignar fragmentos de tiempo perdido hacia el trabajo, tiempo entre reuniones, en el aeropuerto, en la ducha. Es una tarea de Sísifo. La verdadera solución viene de aprender a trabajar menos, no más, y aún así alcanzar objetivos.

Ese replanteamiento puede ser un cliché, pero es directamente relevante para la prestación de cuidados. Es hacia atrás pensar que la solución al problema de la atención primaria es que los pacientes pasen más tiempo con los proveedores de atención primaria. Como hemos argumentado, la solución es que gasten menos tiempo con sus proveedores. Los nuevos arreglos de pago basados en el valor que transfieran el riesgo financiero a los proveedores están permitiendo esa innovación en la prestación de cuidados. Los proveedores tienen incentivos para impulsar mejoras que mejoren la eficiencia cuando son financieramente responsables del costo total de la atención de sus pacientes. Estos acuerdos de pago también pueden reducir los incentivos de la aseguradora para crear obstáculos a la atención, como la necesidad de visitas presenciales. De hecho, los nuevos modelos de pago deberían inclinar a las aseguradoras para apoyar el tipo de innovaciones que describimos aquí, ya que reducen las demandas de los pacientes sobre los proveedores de atención primaria.

La atención médica nunca será como la contabilidad fiscal, pero eso no significa que no pueda aprender de ella. Es casi seguro que las nuevas soluciones requerirán algún tipo de gestión de la demanda: reemplazar cosas que llevan mucho tiempo por cosas que requieren menos, y descargar la demanda de atención primero a los pacientes y sus redes de apoyo, luego a apoyo profesional de nivel medio y, por último, a los médicos de atención primaria. Una visión para el futuro proyecta la visita al médico de atención primaria no como la solución, sino como una especie de fracaso, una incapacidad para satisfacer las necesidades del paciente por cualquiera de los niveles de apoyo menos costosos.

En esta visión, la atención primaria es la nueva atención terciaria. Vemos esto como el tipo de oxímoron requerido para el énfasis retórico para movernos más allá de los límites de la prestación de atención de salud hacia enfoques más sostenibles para la salud de la población.

Este artículo se basa en parte en un artículo publicado originalmente en Anales de Medicina Interna.

 


David A. Asch Christian Terwiesch Kevin G. Volpp via HBR.org

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